功能|药品|作者:Dave Fornell, dai编辑

建议草案建议许多患者不要使用阿司匹林预防

美国预防服务工作组发现,一些患者几乎没有获益,出血风险增加

建议草案建议许多患者不要使用阿司匹林预防。服用阿司匹林的风险与益处对比显示,对许多患者来说,预防心脏病和中风的风险大于益处。
一项关于阿司匹林的风险与益处的大型临床数据综述显示,在许多患者中,预防心脏病发作和中风的风险大于益处。这导致了心血管护理指南的建议改变。盖蒂图片社

近年来,关于阿司匹林预防心脏病和中风的利弊权衡一直存在争议。人们已经认识到,在所有患者一级预防中使用阿司匹林的一刀切方法会增加胃肠道出血、颅内出血和出血性中风的风险。为了制定更好的患者选择指南,美国预防服务工作组(USPSTF)于2021年10月12日,发布建议草案至于哪些病人不应该服用阿司匹林,因为出血的风险似乎高于潜在的好处

专责小组公布了两项主要建议草案:

•美国预防服务工作组(USPSTF)适度确定阿司匹林用于成人心血管疾病(CVD)事件的一级预防年龄在40 - 59岁之间,10年心血管疾病风险达到或超过10%的人有一个小的净收益。

•美国预防服务工作组(USPSTF)适度确定,开始使用阿司匹林作为成人心血管疾病事件的一级预防60岁以上没有净收益。

,详见美国心脏病学会/美国心脏协会2019年一级预防建议最近的大型试验表明,在目前的环境下,阿司匹林的总体效益很小,”美国心脏协会(AHA)主席解释说唐纳德·m·劳埃德·琼斯医学博士, Sc.M。, FAHA。“对于大多数成年人来说,阿司匹林导致的潜在出血风险抵消了预防心脏病和中风的好处。因此,在没有已知心血管疾病的40-70岁成年人中,阿司匹林应该很少用于预防心脏病发作和中风。”

该工作组回顾了阿司匹林在预防心肌梗死(MI)、中风、心血管死亡和无心血管疾病史患者全因死亡率方面的有效性证据。此外,专责小组还审查了原发性和继发性心血管疾病人群中与阿司匹林使用相关的结直肠癌发病率和死亡率的证据。在美国,心血管疾病是头号死亡原因,CRC是第三大死亡原因。

该工作组表示,对于40岁至59岁、10年心血管疾病风险达10%或以上的成年人,开始使用低剂量阿司匹林进行心血管疾病一级预防的决定应该是因人而异的。有证据表明,在这一组中使用阿司匹林的净效益很小。研究小组得出结论,那些出血风险不增加且愿意每天服用低剂量阿司匹林的人更有可能受益。

对于60岁及以上的成年人,USPSTF建议不要开始使用低剂量阿司匹林作为心血管疾病的一级预防。值得注意的是,无论是否使用阿司匹林,胃肠道出血、颅内出血和出血性中风的风险都随着年龄的增长而增加。其他危险因素包括男性、糖尿病、胃肠道病史(如消化性溃疡)、肝病、吸烟和血压升高。一些药物,包括非甾体抗炎药,类固醇和抗凝血药物,经常开给这个年龄段的人,也会增加出血的风险。工作组表示,在决定是否开始或继续阿司匹林治疗时,应该考虑这些风险因素。

新的建议针对的是没有心脏病或中风病史的人。对于发生这些事件的患者,阿司匹林的推荐使用没有改变。

劳埃德-琼斯说:“这些建议并不适用于心脏病发作或中风,或有动脉支架的人。”“这些患者应该按照医生的处方继续服用阿司匹林。但对于没有已知心血管疾病的成年人,我们继续敦促临床医生在处方阿司匹林时要非常有选择性。阿司匹林应该仅限于那些心血管疾病风险最高、出血风险也很低的成年人。”

针对这些建议的研究包括一份由Kaiser Permanente健康研究中心准备的233页报告。它引用了195个来源,包括过去40年进行的各种规模的临床试验

建议草案将在2021年11月8日之前发布供公众评论,并将由USPSTF进行审查,以作出最终决定。uspstf是一个独立的志愿者医学专家小组,致力于通过提供基于证据的有效预防疾病和延长寿命的建议来改善全国人民的健康。

根据拟议的阿司匹林建议进行实践考虑

USPSTF建议医生对他们的病人进行心血管疾病风险评估。该工作组表示,年龄是心血管疾病的最大风险因素之一。男性心血管疾病的总体负担更高,尽管女性因某些心血管事件(如中风)的死亡率更高。与女性相比,男性在生活中更早发生心血管疾病。心血管疾病的负担也因种族和民族而不同。在男性和女性中,美国黑人患心血管病的比例最高

专责小组还建议使用美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)合并队列方程估计10年心血管疾病风险。迄今为止,ACC/AHA风险计算器是唯一一种基于美国的CVD风险预测工具,在其他美国人群中发表了外部验证研究该计算器有性别和种族特定的方程,包括年龄、胆固醇水平、收缩压水平、抗高血压治疗、糖尿病的存在和吸烟状况等风险因素,并侧重于硬临床结果(心脏病发作和冠心病死亡;缺血性中风和中风相关死亡)作为感兴趣的结果。值得注意的是,ACC/AHA风险计算器估计的10年心血管事件风险严重受年龄增长的影响。风险预测方程一般显示非洲裔美国人的风险高于白人。

由于使用ACC/AHA合并队列方程进行风险预测在个体水平上是不完善的,USPSTF建议以其风险评估作为起点,与适当的候选患者讨论他们每天服用阿司匹林的愿望。对于心血管事件风险较高的个体(例如,>为15%或>为20%的10年心血管风险),开始使用阿司匹林的好处更大。

关于开始使用阿司匹林的决定应该基于临床医生和患者之间关于潜在的好处和坏处的共同决定。重视潜在益处而非潜在危害的人可能会选择使用低剂量的阿司匹林。那些对每日服用预防性药物的潜在危害或负担的重视程度高于其潜在益处的人,可能会选择不开始使用低剂量的阿司匹林。

什么年龄应该停止服用阿司匹林

年度个人流血事件没有增加出血的危险因素(例如,消化道出血风险的历史,历史的消化性溃疡疾病,或使用非甾体类抗炎药物或糖皮质激素)是罕见的,但适度增加出血的风险随着年龄增长,专责小组写道。对于那些已经开始使用阿司匹林的人来说,在没有出血事件的情况下,净效益会随着时间的推移而持续累积。然而,由于出血风险的增加,净收益随着年龄的增长而变小,因此建模数据表明,在75岁左右考虑停用阿司匹林可能是合理的。

阿司匹林作用的研究

俄勒冈州波特兰市Kaiser Permanente循证实践中心的研究人员与工作组签订了合同,以找出来自不同来源的汇集临床数据告诉我们,对于不同的患者群体,服用阿司匹林的风险与益处。

研究人员得出结论,在一级预防人群中,低剂量阿司匹林可以减少主要心血管事件、心肌梗死和缺血性中风,但也会增加主要胃肠道出血、颅外出血和颅内出血。他们的证据表明,基于试验后观察,阿司匹林可能与CRC发病率和死亡率的长期降低有关,但在初级心血管疾病预防人群中,低剂量阿司匹林的结果有限。为了准确估计净收益,有必要对一般人群和心血管疾病风险升高的特定人群的出血事件进行更精确的美国现实世界估计。

在低剂量和全剂量分析中,在一级预防人群中,阿司匹林可显著降低主要心血管事件的相对风险,并可降低高达2.5%的绝对风险。但研究人员表示,这些好处被统计上显著的相对风险增加和大出血伤害的小幅度绝对增加所抵消,最高可达1%。

基于对13项一级预防试验的荟萃分析,阿司匹林剂量为50至500 mg/天,主要心血管疾病发生率降低11%,MIs和缺血性中风发生率降低14%。阿司匹林似乎在统计上对全因死亡率或心血管疾病死亡率没有显著影响。在这组针对相对健康人群的试验中,心血管疾病事件的绝对主要减少幅度在0.08%到2.5%之间。

数据显示,阿司匹林剂量为50 - 500毫克/天,与消化道大出血增加57%有关。研究人员说,每天100毫克或更少剂量的阿司匹林也与大出血的增加有关。

阿司匹林剂量在50 - 500毫克每天也与22%的出血性中风增加有关,然而敏感性分析仅限于低剂量试验,并没有得出在低剂量阿司匹林和出血性中风之间有统计学意义的关联。

出血性中风是罕见的事件,所以估计存在不确定性。颅内出血的合并估计——除出血性中风外,更广泛的结果包括蛛网膜下腔出血和硬膜下出血研究人员发现,在所有剂量的阿司匹林组中,事件增加了统计上显著的33%,在阿司匹林≤100毫克/天的低剂量组中,也有类似的统计学显著发现。

虽然关于CRC的影响还没有什么新的证据,但在阿司匹林减少老年人事件(ASPREE)试验中发现的可能增加老年人晚期癌症发病率的发现,对CRC的潜在益处提出了疑问此外,阿司匹林在CRC预防中的潜在作用可能会因推荐年龄的CRC筛查增加而降低。

研究人员还得出结论,阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用将继续发展,基于心血管疾病益处和出血风险的紧密匹配程度,在吸烟率下降、增加他汀类药物使用和更积极的高血压管理的背景下。根据心血管疾病风险的不同,特定人群心血管疾病的绝对益处可能会超过出血风险。研究人员说,需要建立模型来识别这些人群。

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心血管疾病风险评估推荐资源工作组

百万的心2022是一项国家倡议,旨在在5年内预防100万例心脏病和中风。它的重点是实施一系列以证据为基础的优先事项和目标,以改善所有人的心血管健康。

美国疾病控制和预防中心(CDC)为患者和健康专业人员提供与心脏病风险和心脏病预防相关的资源

美国国家心肺血液研究所拥有与冠心病相关的患者资源

引用:

1.USPSTF阿司匹林用于预防心血管疾病:预防性药物。建议草案声明。2021年10月12日。2021年10月13日生效。https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/draft-recommendation/aspirin-use-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication。

2.Donna K. Arnett, Roger S. Blumenthal, Michelle A. Albert等。2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南:美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作组的报告。循环。140卷,No. 11, 2019;140: e596-e646。DOI.org/10.1161/CIR.0000000000000678。

3.Janelle M. Guirguis-Blake, Corinne V. Evans, Leslie A. Perdue等。证据综合第211号。阿司匹林用于预防心血管疾病和结肠直肠癌:美国预防服务工作组的最新证据。Kaiser Permanente循证实践中心,Kaiser Permanente健康研究中心。AHRQ出版物号21-05283-EF-1。2021年9月。

4.John J. McNeil, Mark R. Nelson, Robyn L. Woods等。阿司匹林对健康老年人全因死亡率的影响N Engl J Med 2018;379:1519 - 1528。2018年10月18日。DOI: 10.1056 / NEJMoa1803955。

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